內蒙古智能煤炭有限公司麻地梁煤礦“1·17”機電事故調查報告
2022年1月17日凌晨1時許，內蒙古智能煤炭有限責任公司麻地梁煤礦(以下簡稱麻地梁煤礦)發生一起機電事故，造成1人死亡，事故直接經濟損失201.74萬元。
接到事故報告后，國家礦山安全監察局內蒙古局(以下簡稱內蒙古局)立即啟動事故調查程序，由內蒙古局事故調查處組織事故調查處理工作，同時致函準格爾旗人民政府，組織鄂爾多斯市能源局、準格爾旗人民政府及其相關部門(能源局、應急管理局、公安局、工會)于事故當天下午在麻地梁煤礦成立事故調查組，并立即著手開展了事故調查工作。
事故現場調查工作歷時4天，事故調查組先后調查詢問有關人員15人次,制作調查取證筆錄15份，收集各種資料31份，事故現場勘察1次，召開事故分析會3次。事故調查組遵照科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效的原則，通過查閱資料、現場勘察、調查取證和綜合分析，查明了事故發生的時間、地點、人員傷亡和財產損失情況，確定了事故性質、類別，對事故原因、責任進行了分析，對事故責任人提出了處理建議，對事故責任單位提出了處理建議及防范整改措施?，F將調查結果報告如下：
一、事故單位概況
(一)麻地梁煤礦概況
煤礦位于內蒙古自治區鄂爾多斯市準格爾旗龍口鎮境內，系由安徽省皖北煤電集團有限責任公司控股的混合所有制企業。礦井設計生產能力為500萬噸/年，服務年限61.6年。2021年9月15日，麻地梁煤礦被列入內蒙古自治區保供煤礦范圍,產能臨時核增至800萬噸/年。煤礦為正常生產礦井，礦井瓦斯等級為低瓦斯，水文地質類型為中等。礦井采用斜井單水平開拓方式，工業場地位于井田南部，場地內布置主斜井、副斜井、回風斜井3個井筒。礦井通風方式為中央并列式，通風方法為抽出式。
麻地梁煤礦證照齊全有效，安全生產許可證號為(蒙)MK安許證字〔2021KG015〕，有效期至2024年5月27日，采礦許可證號為C1500002017051110144443，有效期至2047年5月12日。煤礦主要負責人(礦長)安全生產知識和管理能力考核合格
證號為340603197412281219,有效期至2024年2月22日。該礦五職礦長齊全，均取得了安全生產知識和管理能力考核合格證。煤礦設有安監處、技術科、機運科等安全生產管理部門。
(三)神東天隆集團機電安裝工程有限責任公司是隸屬內蒙古神東天隆集團股份有限公司的全資子公司，現從業人員220余人，公司擁有礦山工程施工總承包二級資質、機電工程施工總承包二級資質。事故發生在神東天隆集團機電安裝工程有限責任公司麻地梁煤礦項目部(以下簡稱項目部)。
(四)生產作業方式及入井人員情況
麻地梁煤礦在生產作業方式上實行兩班生產的“二八制”作業模式，取消檢修班、取消夜班。項目部實行“三六”制作業模式。
(五)事故地點概況
事故發生在麻地梁煤礦507回撤工作面回撤通道1號掩護支架架前6-8m處(回撤通道45#支架處，見附件3)。
二、政府部門監管情況
麻地梁煤礦日常安全監管工作由準格爾旗能源局能源管理綜合行政執法大隊第二中隊負責，第二執法中隊按照監管執法計劃對該礦進行日常安全監管檢查。
三、事故基本情況
(一)事故發生及搶救經過
2022年1月16日18:00，項目部機電安裝隊召開班前會，會議由隊長韓小峰負責召開，并進行工作安排。當班共出勤17人，共分三組，兩組進行回撤、一組安裝設備。其中張勝和帶領電工呼帥、支架工馮侯林、絞車司機翟進華4人在機頭開展回撤作業。當班19:00左右到達507回撤工作面，并開始拖架。截止到當班晚上11點左右，一共拖出3架通道內已調整好的支架。根據工作安排，其他13人升井，留下當班4人處理2號、3號掩護支架咬架問題。處理方法為采用工作面下口的JSDB-30AYX型雙速多用絞車配合1號掩護支架上的滑輪，牽引2號掩護支架調整位置。張勝和、呼帥、馮候林一起用鏈條拴好繩頭，連接好2號支架，當時三人在2#掩護支架架前位置。1月17日凌晨1時許，拴好繩索后，張勝和說準備開始緊繩，讓呼帥和馮候林去躲避，于是呼帥和馮候林一起在40號液壓支架架懷中(支架立柱后)背對回撤通道躲避。張勝和在2#掩護支架架前用對講機指揮絞車司機翟進華啟動絞車拖拽支架。幾分鐘之后，與鋼絲繩連接的鏈條突然崩斷，回彈的鋼絲繩將張勝和兩條大腿當場抽斷。聽到聲響后，呼帥、馮侯林立即跑出查看，發現張勝和躺在1#掩護支架外6-8米處，其眼睛微眨兩下，腹部上下起伏，兩條腿斷裂。呼帥急忙聯系人車司機王吉祥和跟班隊長楊海平，翟進華和馮候林對張勝和的身體進行了簡單包扎，幾人用支護網把張勝和抬至大巷口，用人車把張勝和送至地面，將張勝和抬到皮卡車后送往河曲醫院，根據事故現場人員證詞判斷，由于張勝和失血過多，當場死亡。
(二)事故報告過程
事故發生后，項目部韓小峰于2時5分報告礦調度室調度值班員葉樹銀。2時50分，麻地梁煤礦礦長徐輝接到事故報告后，于4時10分，先后向準格爾旗能源局、國家礦山安全監察局內蒙古局監察執法四處進行了報告。
四、事故現場勘察情況
事故發生地點為507回撤工作面回撤通道1號掩護支架架前6-8m處。經勘查，現場事故地點鋼絲繩鉤頭與2號掩護支架連接的40T鏈條已崩斷。
五、事故原因及性質
(一)直接原因
張勝和在絞車拉移掩護支架過程中，未按作業規程要求進行躲避，絞車鋼絲繩鉤頭與掩護支架底座的連接鏈條崩斷，回彈的牽引鋼絲繩將張勝和雙腿擊斷，導致死亡。
(二)間接原因
1.項目部現場管理與安全技術措施落實不到位。項目部與公司、安裝隊交叉任職，導致職責不清，管理混亂;部分管理人員不執行帶班制度，長時間不下井，未認真履行現場安全管理責任;現場作業人員存在僥幸心理，在危險區域作業;項目部跟班隊長及巡檢安全員未對危險作業進行盯守、檢查。
2.麻地梁煤礦安全生產主體責任落實不到位，以包代管。煤礦對項目部監管不力，未納入統一管理;煤礦與項目部勞動作業時間不一致，造成安全監管責任真空;煤礦未在507采煤工作面回撤通道機頭段、機尾段、509安裝工作面分別配備專職安全員;未對外委施工作業地點進行常態化檢查。
3.神東天隆集團機電安裝公司對項目部管理不到位。未對項目部安全管理工作進行監督檢查;公司與項目部管理人員交叉任職，管理混亂。
4.皖北煤電集團對麻地梁煤礦監督檢查不到位，未落實保供期間駐礦包保責任，對麻地梁煤礦安全生產主體責任的落實缺乏監督。
(三)事故類型、等級
經事故調查組分析，認定這是一起機電生產安全責任事故。屬一般事故，且事故發生后遲報。
六、責任劃分和處理建議
(一)對事故有關責任人的責任認定及處理建議
1.張勝和，群眾，項目部安裝隊職工。在絞車拉移掩護支架過程中，未按作業規程要求進行躲避，對事故發生負有直接責任，因在事故中死亡，不予追究責任。
2.楊海平，中共黨員，項目部安裝隊書記兼副隊長，事故當班跟班隊領導。作為跟班隊領導，提前離崗，未能及時發現和制止違章行為，對事故發生負有管理責任，依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第(七)項的規定，建議給予撤職處分;依據《中國共產黨紀律處分條例》第一百二
十一條第一款2的規定，建議給予黨內嚴重警告處分;依據《安全生產法》第九十六條3的規定，建議吊銷其《安全生產知識與
管理能力考核合格證》，并處上一年年收入50%的罰款，對其罰款人民幣陸萬壹仟叁佰叁拾元整(¥61330.00)。
3.陳占英，中共黨員，項目部安裝隊隊長。作為安裝隊主要負責人，未對具有重大安全風險的作業地點進行有效辨識和重點安排，對事故發生負有管理責任，依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第(七)項的規定，建議給予記大過處分;依據《中國共產黨紀律處分條例》第一百二十一條第一款的規定，建議給予黨內嚴重警告處分;依據《安全生產法》第九十六條的規定，建議處上一年年收入40%的罰款，對其罰款人民幣伍萬玖仟捌佰伍拾肆元整(¥59854.00)。
4.馬亞雄，中共黨員，神東天隆集團機電安裝公司安監部主任兼麻地梁煤礦項目部副經理，分管項目部安全工作。在擔任相應職務期間，交叉任職，作為項目部分管安全副經理，不下井帶班，未能履行安全管理職責，對事故發生負有重要管理責任，依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第(七)項的規定，建議給予撤職處分;依據《中國共產黨紀律處分條例》第一百二十一條第一款的規定，建議給予黨內嚴重警告處分;依據《安全生產法》第九十六條的規定，建議吊銷其《安全生產知識與管理能力考核合格證》，并處上一年年收入50%的罰款，對其罰款人民幣陸萬叁仟捌佰貳拾伍元整(¥63825.00)。
5.李志龍，中共黨員，項目部生產調度副經理，負責協調調度生產回撤工作，分管安裝隊。作為項目部生產調度副經理，任現職期間不下井，不帶班，未能履行安全管理職責，對事故發生負有重要管理責任，依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第(七)項的規定，建議給予撤職處分;依據《中國共產黨紀律處分條例》第一百二十一條第一款規定，建議給予黨內嚴重警告處分;依據《安全生產法》第九十六條的規定，建議吊銷其《安全生產知識與管理能力考核合格證》，并處上一年年收入50%的罰款，對其罰款人民幣柒萬柒仟壹佰捌拾柒元整(¥77187.00)。
6.李志宇，中共黨員，神東天隆集團機電安裝公司副總經理兼麻地梁煤礦項目部機電副經理，分管項目部機電管理工作。在擔任相應職務期間，交叉任職，作為項目部分管機電副經理，對現場風險管控不到位，對事故發生負有重要管理責任，依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第(七)項的規定，建議給予記大過處分;依據《中國共產黨紀律處分條例》第一百二十一條第一款的規定，建議給予黨內嚴重警告處分;依據《安全生產法》第九十六條的規定，建議處上一年年收入50%的罰款，對其罰款人民幣壹拾萬叁仟玖佰柒拾柒元整(¥103977.00)。
7.周克強，中共黨員，項目部經理，負責項目部全面工作。在任現職期間，未認真履行職責，項目部安全生產責任制落實不到位，對事故發生負有主要管理責任，依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第(七)項的規定，建議給予撤職處分;依據《中國共產黨紀律處分條例》第一百二十一條第一款的規定，建議給予黨內嚴重警告處分;依據《安全生產法》第九十六條的規定，建議吊銷其《安全生產知識與管理能力考核合格證》，并處上一年年收入50%的罰款，對其罰款人民幣柒萬捌仟零貳拾壹元整(¥78021.00)。
8.趙海龍，中共黨員，神東天隆集團機電安裝公司安全副總經理，分管公司安全管理工作。在任現職期間，未組織對麻地梁煤礦項目部開展安全檢查，對事故發生負有重要管理責任，依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第(七)項的規定，建議給予記大過處分;依據《中國共產黨紀律處分條例》第一百二十一條第一款的規定，建議給予黨內嚴重警告處分;依據《安全生產法》第九十六條的規定，建議處上一年年收入40%的罰款，對其罰款人民幣柒萬玖仟伍佰陸拾陸元整(¥79566.00)。
9.白新發，中共黨員，神東天隆集團機電安裝公司總經理，負責公司全面管理工作。在任現職期間，公司與項目部、安裝隊部分管理人員交叉任職，導致人員職責不清，管理混亂，對事故發生負有領導責任，依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第(七)項的規定，建議給予記過處分;依據《中國共產黨紀律處分條例》第一百二十一條第一款的規定，建議給予黨內警告處分;依據《安全生產法》第九十六條的規定，建議處上一年年收入40%的罰款，對其罰款人民幣壹拾萬貳仟玖佰零陸元整(¥102906.00)。
10.孫闖，中共黨員，麻地梁煤礦安監處處長，負責煤礦日常安全管理工作。在履職過程中，對項目部監管不力，對事故發生負有重要管理責任，依據《安全生產法》第九十六條的規定，建議處上一年年收入30%的罰款，對其罰款人民幣陸萬伍仟捌佰壹拾柒元整(¥65817.00)。
11.張懷志，中共黨員，麻地梁煤礦掘進副礦長，分管煤礦掘進專業管理工作。事故當班帶班礦領導。在履職過程中，未有效辨識事故地點存在的重大安全風險，未對重點作業現場進行盯防，對事故發生負有重要責任，依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第(七)項的規定，建議給予撤職處分;依據《中國共產黨紀律處分條例》第一百二十一條第一款的規定，建議給予黨內嚴重警告處分;依據《安全生產法》第九十六條的規定，建議吊銷其《安全生產知識與管理能力考核合格證》，并處上一年年收入30%的罰款，對其罰款人民幣伍萬叁仟柒佰伍拾叁元整(¥53753.00)。
12.魯德豐，中共黨員，麻地梁煤礦采煤副礦長，分管煤礦采煤工作面安裝、回撤和項目部管理工作。在履職過程中，對項目部安全培訓教育、隱患排查治理、安全風險分析研判、違章作業監督檢查不力，對事故發生負有重要責任，依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第(七)項的規定，建議給予記大過處分;依據《中國共產黨紀律處分條例》第一百二十一條第一款的規定，建議給予黨內嚴重警告處分;依據《安全生產法》第九十六條的規定，建議處上一年年收入30%的罰款，對其罰款人民幣陸萬陸仟叁佰柒拾陸元整(¥66376.00)。
13.肖國剛，中共黨員，麻地梁煤礦安全副礦長，分管煤礦安全管理工作。在履職過程中，對項目部監管不力，對事故發生負有重要管理責任，依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第(七)項的規定，建議給予警告處分;依據《中國共產黨紀律處分條例》第一百二十一條第一款的規定，建議給予黨內警告處分;依據《安全生產法》第九十六條的規定，建議處上一年年收入30%的罰款，對其罰款人民幣陸萬柒仟壹佰肆拾元整(¥67140.00)。
14.徐輝，中共黨員，麻地梁煤礦礦長，負責煤礦行政全面工作。在履職過程中,對神東天隆集團機電安裝公司麻地梁煤礦項目部安全管理及檢查不到位，且事故發生后遲報，對事故發生負有領導責任，依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第(七)項的規定，建議給予降級處分;依據《中國共產黨紀律處分條例》第一百二十一條第一款的規定，建議給
予黨內嚴重警告處分;依據《安全生產法》第九十五條第(一)項的規定，建議處上一年年收入40%的罰款;對事故遲報負有主要領導責任，依據《安全生產法》第一百一十條第二款的規定，
處上年年收入60%的罰款。依據《生產安全事故罰款處罰規定(試行)》第二十條的規定，建議合并罰款人民幣貳拾捌萬肆仟柒佰柒拾捌元整(¥284778.00)。
15.吳勁松，中共黨員，內蒙古智能煤炭有限責任公司黨委書記、董事長，負責公司全面工作。公司安全生產責任制落實不到位，對事故發生負有領導責任，依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第(七)項的規定，建議給予記過處分;依據《中國共產黨紀律處分條例》第一百二十一條第一款的規定，建議給予黨內警告處分。依據《安全生產法》第九十六條的規定，建議處上一年年收入50%的罰款，對其罰款人民幣壹拾肆萬陸仟叁佰肆拾捌元整(¥146348.00)。
16.王健，中共黨員，安徽皖北煤電集團副總工程師，內蒙古智能煤炭有限責任公司麻地梁煤礦駐礦包保組組長，代表集團負責麻地梁煤礦保供期間安全監管工作。在履職過程中，對煤礦安全監督檢查不力，對事故發生負有領導責任，依據《安全生產法》第九十六條的規定，建議處上一年年收入20%的罰款，對其罰款人民幣伍萬伍仟零肆拾元整(¥55040.00)。
(二)對事故責任單位的處理建議
神東天隆集團機電安裝公司麻地梁煤礦項目部現場安全管理不到位，未有效制止職工違章作業行為，對事故發生負有責任，依據《安全生產法》第一百一十四條第(一)項7的規定，建議處罰款人民幣壹佰萬元整(¥1000000.00)。
麻地梁煤礦作為事故責任單位，安全生產主體責任不落實，安全培訓及現場安全監督檢查不到位、未采取措施有效制止職工違章作業行為，對事故發生負有責任，且事故遲報，依據《安全生產法》第一百一十四條第(一)項的規定，建議處罰款人民幣壹佰萬元整(¥1000000.00)。
防范和整改措施
(一)責令麻地梁煤礦立即停止井下生產和回撤作業，全面開展事故隱患大排查。從思想、作風、管理、制度、教育培訓等方面進行全面排查整改;要重新研究507采煤工作面回撤工藝，重新編制、審查、貫徹507采煤工作面回撤安全技術措施。
(二)麻地梁煤礦及項目部要嚴格執行安全生產規章制度和安全技術措施。對措施編制、審批、貫徹要嚴格把關，確保作業人員熟練掌握安全技術措施，并落實到位。
(三)強化項目部現場安全管理。麻地梁煤礦及項目部要嚴格落實礦領導帶班制度和項目部管理人員帶班盯守制度;認真落實各層級安全管理人員現場安全管理責任，嚴厲打擊“三違”，及時發現和制止不安全作業行為;在回撤、安裝等有較大風險的作業地點必須配備專職安全員。
(四)加強煤礦安全教育培訓工作。煤礦要對基層區隊、外委施工隊伍從業人員安全教育培訓情況和人員使用情況進行常態化檢查、指導。
(五)煤礦企業要提高政治站位，認真履行企業安全生產主體責任。將項目部納入本礦安全管理體系，從勞動組織、現場管理、帶班值班等方面進行統一管理，嚴格履行監督管理責任。
(六)以上防范和整改措施落實后，由準格爾旗煤礦安全監管部門組織驗收，驗收合格并報國家礦山安全監察局內蒙古局駐地監察執法處備案后，方可恢復工作面回撤作業。
內蒙古智能煤炭有限責任公司麻地梁煤礦“1·17”機電事故調查組
